Al Comune di _____________________________
					 	 Sportello Unico per l'edilizia
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Data ______________________

Oggetto:	Richiesta di autorizzazioni preliminari al deposito della Segnalazione di Inizio Attività (SCIA).

La/Il sottoscritta/o
Cognome e Nome o denominazione __________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________________

Residenza anagrafica  o sede
Comune di ______________________________________________________________________________ Via ______________________________________________________ n. ________ CAP _______________  Telefono: _______________ Fax: ______________ mail: ________________________________________ PEC: __________________________________________________________________________________
	
In qualità di:
q  proprietario   q altro diritto reale   q altro __________________________________________________

Visto il D.P.R. 380/2001 e succ. mod. artt. 22 e 23-bis  dovendo effettuare lavori soggetti a SCIA ai sensi dell'art. 19 L. 241/1990 e succ. mod. e della L.R. n. ________ del ____________ artt._______  ricadenti nella seguente tipologia di intervento:

q 	Manutenzione Straordinaria (MS) riguardanti parti strutturali dell’edifico;
q 	Restauro e Risanamento Conservativo;
q 	Ristrutturazione Edilizia c.d. “leggera” diversa da quella di cui all’art. 10, comma 1 lett. c) del D.P.R. 380/2001
q 	Variante a SCIA  depositata il _________________ prot. gen. ___________;
q 	Variante in corso d’opera a permesso di costruire n. ________ del _________________ che rispetta le condizioni di cui all’art. 22, comma 2 del D.P.R. 380/2001;
q 	Altro _____________________________________________________________________ (specificare)  

nell'immobile posto in _____________________________________________________________________ Via _______________________________________________ n. _______ (Fog. _______ mapp. ________)

C H I E D E 
l’acquisizione delle sotto indicate autorizzazioni/atti di assenso comunque denominati, obbligatori per effettuare i precitati interventi:

q 	Parere Commissione Qualità Architettonica e il Paesaggio (CQAP) ai sensi dell'art. ___________ del R.E.
	A tal fine allega n. ________ copie dei seguenti elaborati:
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
q 	Autorizzazione Paesaggistica con procedimento semplificato ai sensi del D.P.R. 13/02/2017, n. 31
	A tal fine allega n. ________ copie dei seguenti elaborati:
	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
q	Autorizzazione Paesaggistica. ai sensi dell'art. 146 del D.Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42 
	A tal fine allega n. ________ copie dei seguenti elaborati:
	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
q 	Parere Soprintendenza per i Beni Architettonici e Culturali, ai sensi dell'art. 21 D.Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42
	A tal fine allega n. ________ copie dei seguenti elaborati:
	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
q 	Autorizzazione Sismica artt. 93 e 94 D.P.R. 6/6/2001 n. 380. 
	A tal fine allega n. ________ copie dei seguenti elaborati:
	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
q 	____________________________________________ si sensi dell'art. ________ L.R.______________ 
	A tal fine allega n. ________ copie dei seguenti elaborati:
	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

_________________________________
								    Firma

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I dati riportati sulla presente domanda saranno trattati nei limiti e con le modalità previste dal D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali); gli stessi dati devono essere resi obbligatoriamente per consentire la procedibilità della domanda. 
Il responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente responsabile del ___________________________________________________ (indicazione a cura del Comune) presso il quale i dati sono gestiti ed archiviati. I diritti dell’interessato sono garantiti a norma degli articoli 7-10 del D.Lgs. n. 196/2003.