Pratica edilizia     	

del  |     |     |     |     |     |     |     |    |

Protocollo    	

da compilare a cura del SUE/SUAP

SOGGETTI COINVOLTI

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)

Cognome e Nome    	codice fiscale |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

in qualità di (1)      	 della ditta / società (1)

con codice fiscale / p. IVA (1) |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

nato a   	prov. |     |     | stato   	nato il  |     |     |     |     |     |     |     |    |

residente in  	prov. |    |    | stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P. 	|     |     |     |     |     |

PEC / posta elettronica  	Telefono fisso / cellulare   	

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
… incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche

Cognome e Nome  	codice fiscale |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

nato a  	

prov. |    |    | stato   	

nato il |     |     |     |     |     |     |     |     |

residente in 	prov. |    |    | stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

con studio in  	prov. |    |    | stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio   	di  	al n.   |     |     |     |     |     |

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base della diversa legislazione regionale sono contrassegnate con un asterisco
(*).
1

Direttore dei lavori  delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)

Cognome e Nome  	codice fiscale |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

nato a  	

prov. |    |    | stato   	

nato il |     |     |     |     |     |     |     |     |

residente in 	prov. |    |    | stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

con studio in  	prov. |    |    | stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio   	di  	al n.   |     |     |     |     |     |

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)

… incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali

Cognome e Nome  	codice fiscale |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

nato a  	

prov. |    |    | stato   	

nato il |     |     |     |     |     |     |     |     |

residente in 	prov. |    |    | stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

con studio in  	prov. |    |    | stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio   	di  	al n.   |     |     |     |     |     |

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

Direttore dei lavori  delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e Nome  	codice fiscale |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

nato a  	

prov. |    |    | stato   	

nato il |     |     |     |     |     |     |     |     |

residente in 	prov. |    |    | stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

con studio in  	prov. |    |    | stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio   	di  	al n.   |     |     |     |     |     |

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

Altri  tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)

Incaricato della	 	 (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)

Cognome e Nome  	codice fiscale |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

nato a  	

prov. |    |    | stato   	

nato il |     |     |     |     |     |     |     |     |

residente in 	prov. |    |    | stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

con studio in  	prov. |    |    | stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |     |     |     |     |     |

(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)

Iscritto all’ordine/collegio

di	 	

al n.   |     |     |     |     |     |

(se il tecnico è dipendente di un’impresa) Dati dell’impresa

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA 	|     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |    |     |     |     |     |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov. 	|     |     |	n.   |     |     |    |     |     |     |     |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P. 	|     |     |     |     |     |

il cui legale
rappresentante è	 	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

3.  IMPRESE ESECUTRICI
(compilare in caso di affidamento dei lavori  ad una o più imprese  – sezione ripetibile)

Ragione sociale   	

codice fiscale / p. IVA |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

Iscritta alla C.C.I.A.A. di  	prov. |    |    | n.   |    |    |    |    |    |    |    | con sede in   	

prov. |    |    | stato  	indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |    | il cui legale rappresentante è  	

codice fiscale |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     | nato a  	prov. |     |     |

stato   	nato il |    |    |    |    |    |    |    |    | Telefono  	

fax.	 	cell.   	posta elettronica   	

Dati per la verifica della regolarità contributiva

[_] Cassa edile	sede di     	

codice impresa n.     	

codice cassa n.     	

[_] INPS	sede di     	

Matr./Pos. Contr. n.     	

[_] INAIL	sede di     	

codice impresa n.     	

pos. assicurativa territoriale n.     	

Data e luogo	Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità  del  trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità  del  trattamento.  I  dati  saranno  trattati  dagli  incaricati  sia  con  strumenti  cartacei  sia  con  strumenti  informatici  a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di