giunta regionale – 9^ legislatura

ALLEGATOG alla Dgr n.  2299 del 09 dicembre 2014	pag. 1/2

PROCEDURA PER LA  ALUTAZIONE DI INCIDENZA

MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

La/Il   sottoscritta/o.......................................................................................................

nata/o a...............................................................................prov. ........... 

il ..........................  e  residente  in  ....................................................

........................................................................................................................................ nel Comune di ...........................................................................................................	prov. ........
CAP ............ tel. ...... /........ fax ..../........... email .................................... in qualita di ......................................................................................................................
........................................................................................................................................

del piano - progetto - intervento denominato .......................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

DICHIARA
(barrare e compilare quanto di pertinenza)
 di essere iscritto nell'albo, registro o elenco ..........................................................
................................................................................................................................
tenuto dalla seguente amministrazione pubblica: ...............................................................
..................................................................................................................................;
  di appartenere all'ordine professionale .......................................................................
..................................................................................................................................;
 di essere in possesso del titolo di studio di ......................................................................
     rilasciato da .................................................................................. il ...........................;
 di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di qualifica tecnica ...............................................................................
..................................................................................................................................; 

E ALTRESÌ

di essere in possesso di effettive competenze per la valutazione del grado di conservazione di habitat e specie, obiettivi di conservazione dei siti della rete Natura 2000, oggetto del presente studio per valutazione di incidenza e per la valutazione degli effetti causati su tali elementi dal piano, dal progetto o dall'intervento in esame.

DATA

Il DICHIARANTE

ALLEGATOG alla Dgr n.  2299 del 09 dicembre 2014                           pag. 2/2

Informativa sull'autocertificazione ai del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e ss.mm.ii.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza che il rilascio di dichiarazioni false o mendaci è punito ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e ss.mm.ii., dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia.
Tutte le dichiarazioni contenute nel presente documento, anche ove non esplicitamente indicato, sono rese ai sensi, e producono gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii.

Ai sensi dell'art. 38 del DPR 445/2000 ss.mm.ii., la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento d'identità del dichiarante, all'ufficio competente Via fax, tramite un incaricato, oppure mezzo posta.

DATA
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Il DICHIARANTE
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Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196

I dati da Lei forniti saranno trattati - con modalità cartacee e informatizzate - per l'archiviazione delle istanze presentate nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e non costituiranno oggetto di comunicazione o di diffusione.
I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche.
Il   Titolare  del   trattamento  è: ...................................................................................,
con                                                             sede                                                             in
..............................................................................................................................,
Via ................................................... n. ..........................., CAP ..........................
Il Responsabile del trattamento è:...................................................................................,
con                                                             sede                                                             in
..............................................................................................................................,
Via ................................................... n. ..........................., CAP ..........................

Le competono tutti i diritti previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. n.196/2003. Lei potrà quindi chiedere al Responsabile del trattamento la correzione e l'integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.

DATA
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Il DICHIARANTE
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